venerdì 24 luglio 2015

Psicofarmaci. E' possibile smettere? Uso, azione, abuso, benefici, controindicazioni, crisi d’astinenza.

"La medicina consiste nell’introdurre medicamenti che non si conoscono
 in un corpo che si conosce ancora meno
 per guarire delle malattie di cui non sa niente".

(Voltaire)


Con questo articolo cercherò di rispondere in modo chiaro, semplice, esaustivo, ad alcuni quesiti che in molti mi pongono continuamente sia nella pratica clinica che in rete.

Gli psicofarmaci funzionano realmente, e se si come?

Sono davvero necessari?

Anni e anni di assunzione portano a crisi d’astinenza, e se si, in cosa si traduce materialmente?

E’ possibile smettere di assumere psicofarmarci?

Ma andiamo con ordine, gli argomenti da trattare sono infatti molti e di non facile esposizione.
Innanzitutto, cosa sono gli psicofarmaci?

Sono sostanze psicoattive in grado di interferire chimicamente con la produzione, recezione o ricaptazione, di alcuni tipi di neurotrasmettitori specifici, in particolare (ma non solo) dopaminergici, noradrenergici e serotoninergici.
Vi avevo avvertito che non era un argomento semplice, cercherò di semplificare il più possibile. 
Il nostro corpo produce da alcune “ghiandole”, delle sostanze dette neurotrasmettitori, che vanno a regolare alcuni meccanismi interni del nostro organismo. Tra i centri di produzione più importanti troviamo l’ipotalamo, l’ipofisi, le gonadi, la corticale surrenale, la tiroide, ecc… 
Ognuna di essi produce uno o più tipi di neurotrasmettitori che vanno a regolare alcune funzioni specifiche. 
Per farci sentire e percepire “normali” sia fisicamente che mentalmente, l’equilibrio tra neurotrasmettitori in circolo, e recettori specifici deve risultare sempre ottimale, e il nostro organismo monitora costantemente i livelli, per assicurarsi che tutto funzioni al meglio. 
Al momento in cui c’è richiesta di una determinata sostanza la produce, se ce n’è un eccesso, ne cessa la produzione e inizia a distruggere quella presente. Quando per qualche ragione, sia interna, quindi fisiologica, che esterna, quindi ambientale, l’equilibrio omeostatico viene rotto, vengono a crearsi delle ripercussioni, fisiche o mentali, correlate al tipo di neurotrasmettitore\recettore di cui abbiamo rotto l’equilibrio.
Vi porto un esempio per comprendere meglio. L’adrenalina, che tutti abbiamo sentito nominare, è un’ormone prodotto dalla ghiandola surrenale. Normalmente ne abbiamo in circolo un certo quantitativo che ci permette di sentirci “normali”. 
Quando  viaggiando tranquillamente in auto  qualcuno ci taglia la strada improvvisamente, cosa succede? Il nostro organismo si attiva liberando grossi quantitativi di adrenalina e facendoci sperimentare la tipica “scarica d’adrenalina”, quindi il tempo rallenta, il cervello reagisce immediatamente allo stimolo ambientale, il respiro si fa più veloce e affannato, il cuore batte forte per irrorare di sangue sia il cervello che i muscoli che si tendono e sono più pronti alla reazione immediata (sono gli stessi meccanismi che attivavano i nostri antenati quando dovevano scappare da un predatore). Quindi comprenderete il forte potere che i neurotrasmettitori hanno sul nostro stato sia fisico che mentale. Pensate, in pochi istanti, una molecola rilasciata dalla surrenale nel flusso sanguigno che grosse alterazioni che può provocare. 
Come dicevo, ci sono centinaia di tipi diversi di neurotrasmettitori, ed ognuno va a regolare alcune funzioni specifiche. Ad esempio, sono note le strette connessioni tra noradrenalina, dopamina serotonina e umore.
Perché vi ho raccontato tutto ciò, cosa c’entra con i farmaci? 
In pratica, risulta evidente sia da esami ematochimici, che dalle più recenti risonanze magnetiche funzionali ad alta risoluzione, la correlazione tra disturbo mentale e disfunzione organica, legata in particolare al malfunzionamento dei tre neurotrasmettitori che dicevamo prima ( chiaramente sto fortemente generalizzando, in realtà i neurotrasmettitori teoricamente correlati possono essere decine, se non centinaia). 
Seguendo quindi i criteri dalla medicina moderna, se i livelli di una certa sostanza nel nostro organismo, non rientrano nel “range” statistico medio della popolazione, cosa si fa? Si cerca di farceli rientrare…
Vi porto un esempio spero esaustivo. Secondo le ipotesi più recenti, da un punto di vista fisiologico , una persona depressa presenta delle alterazioni evidenti nel funzionamento di vari neurotrasmettitori, e in particolare di quelli serotoninergici. Per risolvere tale problema, e quindi riportare i livelli di serotonina nella norma, è stata introdotta la fluoxetina (il famoso prozac che rappresenta il prototipo della maggior parte degli attuali antidepressivi). Come agisce tale sostanza? In pratica inibisce il riassorbimento intrasinaptico della serotonina rendendo il neurotrasmettitore attivo per un lasso di tempo più lungo, e consentendo alla molecola di accumularsi. Questo intervento va in effetti a normalizzare i livelli di serotonina producendo un sollievo dei sintomi depressivi.
Quindi gli psicofarmaci funzionano? Certamente si, ma vanno considerati molti altri fattori. Primi fra tutti gli effetti collaterali, sia immediati che legati alla crisi d’astinenza.
Continuando con la sopracitata fluoxetina (Prozac, Fluoxeren, ecc), soprattutto nei primi periodi di assunzione il paziente può sperimentare: perdite di concentrazione, nausea, cefalea, diarrea, irritabilità, insonnia, irrequietezza, affaticamento… Nel tempo gradualmente tali effetti si riducono, ma lasciando spazio ad affaticamento cronico sia mentale che fisico, riduzione della libido, anorgasmia, mancanza di concentrazione. 
Quindi da una parte si sperimenta una riduzione dell’ansia e dell’umore depresso, ma sostituiti da effetti collaterali piuttosto deleteri per la condotta di uno stile di vita “normale”.

Passiamo adesso ad un’altra domanda.

Gli psicofarmaci sono davvero necessari?

Cerchiamo di sciogliere un dibattito annoso, sorto in seguito alla scoperta che dietro alle psicopatologie più comuni ci sono delle disfunzionalità organiche (come abbiamo visto sopra). La domanda sorge spontanea. E’ il disagio mentale originatosi da cause ambientali (concretamente da esperienze vissute) a provocare un malfunzionamento nei nostri neurotrasmettitori o sono le disfunzioni organiche, che come una vera e propria malattia rendono le persone depresse, ossessivo-compulsive, anoressiche, paranoiche, bulimiche, ansiose, ecc… 
Tendenzialmente, come molti miei lettori sapranno, tendo a non analizzare i nessi di causalità, ma miro a risolvere i problemi, dopotutto è la soluzione che funziona a spiegare come funzionava il problema. Ma in questo caso farò un eccezione. Cercherò di risolvere l’enigma. Lo spunto forse più immediato, mi viene dato dal disturbo post traumatico da stress. D’altronde è l’unico disturbo mentale che mi viene in mente che abbia temporalmente un’origine precisa e spesso verificabile. 
Come conseguenza di un evento fortemente traumatico, i soggetti vivono ricordi ricorrenti e intrusivi (in maniera ossessiva), fino ad arrivare a sperimentare delle vere e proprie rievocazioni della scena in retrospettiva, in cui si comportano come se stessero vivendo realmente ciò che invece è solo frutto di un ricordo inaccettabile. Accade spesso che la mente, per proteggersi dalle memorie intollerabili, spinga il soggetto a “coprire” il problema principale con sintomatologie afferenti all’area dei disturbi d’ansia, come attacchi di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, fobie sociali o specifiche.
Naturalmente ad una analisi ematica o grafico-funzionale, emergerebbero in tali soggetti delle accentuate disunzionalità organiche legate ai fattori che dicevamo prima. In questo caso però possiamo asserire, conoscendo le cause a monte, che le disfunzioni rilevabili dalle analisi sono state originate da cause scatenanti di tipo ambientale. Quindi cosa succede se somministriamo farmaci a queste persone? Cerchiamo di ristabilire un equilibrio chimico in modo forzato, quando è invece il loro stesso modo di fare e affrontare il problema a causare la disfunzione che cerchiamo di normalizzare 
Dopotutto quest’ipotesi è avvalorata da oltre 15'000 casi risolti dal Prof. Giorgio Nardone e dai suoi collaboratori presso il centro di terapia Strategica di Arezzo, e nel mio “piccolo” da circa 8 anni di esperienza e centinaia di casi clinici, che hanno risolto i loro problemi grazie all’uso esclusivo della psicoterapia e quindi della comunicazione. Quindi vi posso assicurare che la psicoterapia funziona e anzi spesso mi devo confrontare con pazienti che dopo decine d’anni di assunzione di psicofarmaci, arrivano da me stupefatti perché sono stati dallo psichiatra a chiedere una diminuzione dei farmaci e lui invece glie li ha aumentati… Infatti tamponando i sintomi fisici di una psicopatologia, come si può sperare di produrre una guarigione, se il problema è causato dal modo stesso in cui il paziente affronta il suo disagio (potete comprendere meglio ciò che cerco di dirvi, leggendo gli articoli sul mio blog che trattano patologie specifiche).
Quindi queste persone arrivano da me chiedendomi se è possibile smettere o magari diminuire l’assunzione dei farmaci, proprio per lenire gli effetti collaterali. La mia risposta è: certo che è possibile, ma le difficoltà sono molte. Infatti, oltre che alle usuali manovre da effettuare con coloro che non hanno mai usato farmaci e hanno problemi analoghi, ci sarà da tenere in considerazione, e da lavorare, sia sulla dipendenza mentale, relativa all’equazione farmaco=benessere, sia alla dipendenza fisica che inevitabilmente comporta l’uso degli psicofarmaci. Inoltre i tempi della terapia si allargano notevolmente perché c’è da considerare che proprio per tamponare la crisi d’astinenza, i farmaci vanno scalati moooolto gradualmente, e sempre sotto la stretta osservazione del proprio psichiatra. Scalare i farmaci di propria iniziativa può essere estremamente dannoso, e può portare a sperimentare effetti, come l’ansia, anche decine di volte superiori a quelli provati con una “normale” psicopatologia.
Quindi l’assunzione di farmaci, mitiga gli effetti di ansia, ossessioni, compulsioni, e quant’altro, ma se non abbinata ad una psicoterapia volta alla reale risoluzione del problema di fondo, non può produrre guarigione, ma solo una diminuzione momentanea dei sintomi. 
Per fare un parallelismo, è come prendere il farmaco per abbassare la pressione. 
Perché mediamente dopo i 50 anni viene prescritto tale farmaco? 
Perché dagli esami clinici, usualmente, dopo tale età, si verifica un innalzamento della pressione sia massima che minima. Questo accade per diversi fattori ma principalmente per una dieta squilibrata, magari ricca di sale e salumi, e per il sistema cardiocircolatorio che non è più efficiente come quello di un ventenne.   Le arterie e le vene divengono meno elastiche, il muscolo cardiaco non è più tonico come un tempo, e il corpo per supplire a tali carenze va ad innalzare la propria pressione interna. Quindi c’è una ragione per cui un cinquantenne ha la massima a 150 invece che a 120 (fino a 30 anni fa la pressione si stimava facendo 100 più l’età, quindi 20 anni 100+20=120, a 50 anni 100+50=150). Il medico però cosa fa, dato che i valori sono totalmente fuori dalla media, cerca di riportarli alla “normalità”, e infatti, dopo aver preso il farmaco tutto sembra andare a posto.
Così sarebbe se i farmaci andassero a ringiovanire il tessuto cardiaco o a riportare elasticità alle arterie, ma non è così. Il farmaco va solo a diminuire i valori pressori, non ad intervenire sul problema di fondo… Ed ecco che in un sistema idraulico in cui la pressione ottimale per una buona omeostasi interna dovrebbe essere 150, si porta tutto a 120. Certo il valore è nella media, ma si iniziano a sperimentare i primi  effetti collaterali, formicolii agli arti, stanchezza cronica, mancanza di concentrazione, “testa leggera”, svenimenti, ecc…
Mi spiace dirlo ma sono tantissimi i farmaci che agiscono in questo modo, anche l’usatissima Tachipirina, usata per far scendere la febbre fa la stessa cosa, tampona i sintomi ma non guarisce. Dovete infatti sapere che l’innalzamento della temperatura corporea, la febbre, è il primo sistema di difesa del nostro corpo sia dagli attacchi virali che batterici. In pratica alzando la temperatura va a creare un ambiente non più idoneo, alla proliferazione di tali organismi, che “muoiono per il troppo caldo”. Quindi prendendo la Tachipirina la temperatura rientra nella media, ma abbatto i sistemi di difesa naturali del nostro organismo, quindi addirittura rischio di peggiorare la situazione (un tempo il medico avrebbe detto, tranquillo fai una bella sudata stanotte e vedrai che domani andrà meglio. Forse tutto ciò aveva davvero un senso?)
Lo stesso è per il mal di testa che è spesso causato da un irrigidimento della muscolatura del collo, delle spalle e della schiena. Prendendo il famoso Moment, non è che arriva qualcuno a farmi un massaggio per rilassarmi, vado semplicemente a sedare il fastidioso dolore che tale condizione provoca. Quindi il sintomo, il dolore, si allevia, ma le ragioni che hanno prodotto il mal di testa rimangono.
Questo non vuole dire che in ogni caso sia nocivo assumere le tipologie di farmaci di cui abbiamo parlato, è però necessario non farne un uso indiscriminato. Ci sono infatti alcune tipologie di persone per cui è indispensabile ricorrere alle cure farmacologiche, per molte altre basterebbe solo un cambio nello stile di vita e nell’alimentazione.
Scusatemi se mi sono un po’ dilungato, ma era necessario per farvi comprendere i criteri con i quali si muove la moderna medicina, che mi duole ammettere, non è guidata da scopi umanitari ma prettamente economici. Perché una casa farmaceutica dovrebbe guarirvi quando può “fidelizzarvi come clienti” per decenni. Immaginate che giro di denaro c’è dietro… E purtroppo molti medici senza scrupoli fanno parte di questo circolo per il proprio tornaconto. In base alle “ricette” che riescono a fare di un certo farmaco, ricevono in cambio piccoli oggetti, computer, smartphone, crociere, conferenze all’estero con la famiglia. Entrando in uno studio medico, non potete non notare che qualsiasi cosa, dalla penna, alla lampadina, all’orologio sulla scrivania, ecc, sono sponsorizzati da uno o l’altro farmaco. Sarà un caso? Ok, non voglio addentrarmi in questioni che esulano dalle mie competenze, ma forse qualche domanda è il caso di farsela… E non pensate che gli psicofarmaci, per il loro forte potere, non rientrino in questa “ruota economica”. Pensate solo all’introito che assicurano (secondo le stime più recenti) i 5 milioni di Italiani depressi, che giornalmente assumono antidepressivi. Se faceste parte del consiglio di amministrazione di un azienda che produce antidepressivi, vorreste che i vostri clienti guarissero o continuassero a finanziarvi?

Ma passiamo adesso ad un’altra domanda. 

Perché tendenzialmente gli psichiatri tendono con il tempo ad aumentare le dosi dei farmaci e non a diminuirle? 

Sorvolando sulle affermazioni fatte sopra, perché mi piace pensare che la maggior parte dei medici pensino realmente al benessere dei loro pazienti, le ragioni sono da ricercarsi nel funzionamento stesso del nostro corpo. Abbiamo infatti detto che il nostro organismo possiede un sistema di controllo sulla produzione e smaltimento dei neurotrasmettitori in circolo nell’organismo. Assumendo psicofarmaci (lo stesso avviene anche con droghe come la cocaina o l’eroina) andiamo ad alterare l’equilibrio interno, e l’organismo si adatterà, solitamente ridimensionando la produzione interna del neurotrasmettitore in esubero o in difetto ( naturalmente sto fortemente semplificando i sistemi variano molto in relazione al farmaco assunto, alle quantità, ai tempi, alla sua modalità d’azione, ecc). Dopotutto se gli forniamo certe sostanze dall’esterno che motivo ha di produrne lui internamente… 
Quindi man mano che si assume una sostanza, serviranno dosi sempre più elevate per ottenere lo stesso effetto avuto in partenza.
Questo spiega anche la crisi d’astinenza fisica. Immaginate l’organismo di una persona che assume psicofarmaci da decenni. Il suo sistema interno, in tanti anni d’assunzione, ha regolato la propria produzione interna di neuotrasmettitori, adeguandosi alle dosi che gli vengono fornite dall’esterno. Quindi se di punto in bianco smetto di fornirgli tali sostanze, ci vorrà molto tempo perché tutto rientri nella norma e rincominci a produrne internamente in quantità idonee. In termini generali si parla di circa 3-4 mesi che sono necessari al nostro organismo per riprendere la piena funzionalità ( chiaramente sto ancora generalizzando, le variabili sono moltissime, dal tempo di assunzione, al tipo di sostanza, alla modalità d’azione, ai quantitativi, ecc…). Il problema è che in questo lasso di tempo rimango “scoperto”, visto che il mio corpo non produce più il neurotrasmettitore e non glie lo fornisco più dall’esterno. Quindi le disfunzionalità organiche che all’insorgere della patologia c’erano, ma in maniera limitata, si moltiplicano decine di volte. Proprio per questo è necessario scalare gli psicofarmaci gradualmente, per permettere al nostro organismo di riprendere pian piano a funzionare in modo corretto e autonomo. 

In conclusione. Non voglio assolutamente far passare il messaggio che usare psicofarmaci è sempre sbagliato o deleterio. La cosa va valutata di caso in caso. Quindi:

Quando è necessario o utile assumere psicofarmaci?

Ci sono classi di problemi come la schizofrenia, che con molta probabilità (sempre di teorie si parla) hanno davvero delle cause scatenanti da ricercarsi nella sfera biologica, e quindi a disfunzioni organiche  magari legate all’ereditarietà. In questi casi, la psicoterapia, anche se può portare giovamento, non risulterà mai risolutiva. Per alleviare i sintomi (non per guarire), relativi al ribaltamento percettivo, e alle allucinazioni, visive o uditive, sarà quindi necessario assumere antipsicotici, con tutti gli effetti collaterali, che sono davvero tantissimi, ma che permetteranno al povero malcapitato di condurre una vita “tranquilla” e senza nuocere a se stesso o agli altri. 
Ma non è l’unico caso in cui la terapia farmacologica può tornare utile. 

Nella pratica clinica capita infatti di confrontarsi (molto raramente per la verità) con disturbi così radicati da non riuscire nemmeno a comunicare con il soggetto. Comprenderete che in questi casi un farmaco che permetta di diminuire o abbattere momentaneamente la sintomatologia, può essere un'arma a disposizione di noi terapeuti molto utile. Ci permette infatti di lenire momentaneamente le sofferenze del paziente, ma solo per renderlo capace di seguire le nostre indicazioni, cosa che altrimenti non riuscirebbe a fare. Andando avanti con il percorso terapeutico, man mano che imparerà a gestire funzionalmente i propri disagi, cambiando quindi il suo modo di percepire e reagire, i farmaci saranno gradualmente scalati per lasciare spazio alle sue capacità di far fronte e superare il problema.

Bibliografia


G. Vallar.; C. Papagno., "Manuale di neuropsicologia", Milano, Il Mulino, 2011.

G. Nardone, "Solcare il mare all’insaputa del cielo", Milano, Ponte alle Grazie, 2008.

R. M. Julien, C. D. Advokat, "Droghe e farmaci psicoattivi", Milano, Zanichelli, 2013.

G. Nardone, L. Speciani, "Mangia, muoviti, ama", Milano, Ponte alle Grazie, 2015.